V súčasnosti sa používajú dva typy vnútromaternicových teliesok (IUD – Intrauterine Devices):
(1) IUD uvoľňujúce levonorgestrel (LNG)
(2) IUD uvoľňujúce meď
Obidva typy využívajú plastové polyetylénové rámy v tvare T. K dispozícii sú aj ďalšie inertné a kovové IUD, ktoré sa však používajú menej.[i] Vzhľadom na skutočnosť, že pojednávame o hormonálnej antikoncepcii, budeme sa venovať len teliesku (inzertu), ktoré uvoľňuje hormón levonorgestrel (LNG).
LNG-IUD patrí k tzv. dlhodobo pôsobiacej reverzibilnej antikoncepcii (long-acting reversible contraception, LARC). Väčšina gynekologických spoločností intenzívne a nekriticky podporuje používanie LMG-IUD najmä smerom k dospievajúcim dievčatám. Podľa Amerického kolégia pôrodníkov a gynekológov (ACOG) je dlhodobo pôsobiaca reverzibilná antikoncepcia (LNG-IUD, implantáty) bezpečná a prijateľná antikoncepčná metóda nielen pre dospelé ženy, ktoré rodili, ale aj pre adolescentky a ženy, ktoré ešte nerodili.[ii] [iii]
Mechanizmus účinku
Problematika mechanizmu účinku LNG-IUD je intenzívne diskutovaná, keďže LNG-IUD spôsobuje významné zmeny na sliznici maternice brániace uhniezdeniu embrya.[i] LNG-IUD môže zabrániť tehotenstvu jednak účinkami abortívnymi (postfertilizačnými, t. j. účinky zabraňujúce tehotenstvu po oplodnení vajíčka) ako sú zmeny na sliznici maternice alebo ovplyvnenie pohyblivosti vaječníkov a tiež účinkami antikoncepčnými (prefertilizačnými, t. j. zabraňujúcimi oplodneniu vajíčka) ako sú blokáda ovulácie, zahustenie hlienu krčka maternice a zníženie pohyblivosti spermií.[ii] [iii]
Ukazuje sa, že LNG-IUD má len minimálny vplyv na funkciu vaječníkov, keďže väčšina žien používajúcich LNG-IUD má ovulačné cykly.[iv] V štúdii, ktorú vykonali Apter a kol. (2014), vysoká miera ovulácia (90% žien v prvom roku užívania, 93% v druhom roku a 98% v treťom roku užívania) sa pozorovala u väčšiny žien pri všetkých typoch LNG-IUD (LNG-IUD 13.5mg, LNG-IUD 19.5mg a LNG-IUD 52mg).[v] Podobne aj vplyv LNG-IUD na hustotu hlienu krčka maternice a pohyblivosť spermií sa zdá byť minimálny. V štúdii, ktorú vykonali Barbosa a kol. (1995), u žien používajúcich LNG-IUD až 69 % ovulačných cyklov malo hlien krčka maternice priaznivý pre transport spermií.[vi] Aj keď uvedené antikoncepčné mechanizmy môžu pôsobiť vo väčšine menštruačných cyklov, nie sú dostatočné na dosiahnutie vysokej účinnosti LNG-IUD.[vii]
Hlavným mechanizmom účinku LNG-IUD je potlačenie fyziologických funkcií sliznice maternice[viii] [ix], a teda zabránenie uhniezdeniu embrya, ak dôjde k oplodneniu vajíčka. Tento účinok LNG-IUD sa prejavuje najmä stenčením sliznice maternice, narušením génovej expresie, rozsiahlou decidualizáciou (decidualizácia označuje morfologickú a biochemickú zmenu ľudských endometriálnych stromálnych buniek na deciduálne bunky, ktoré regulujú uhniezdenie embrya a následnú tvorbu placenty[x]), zníženou expresiou estrogénového, progesterónového a androgénového receptora, zvýšeným prienikom leukocytov, zvýšenou tvorbou cytokínov a prostaglandínov, zmenenou novotvorbou ciev, zvýšenou tvorbou matrixových metaloproteináz (proteolytické látky potrebné na prestavbu sliznice maternice počas menštruácie a implantácie), zvýšenou tvorbou tkanivového faktora a IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein 1) a zvýšenou aktivitou enzýmu 17hHSD-2 (17β-hydroxysteroid dehydrogenáza typu 2), čo vedie k zvýšenej premene estradiolu na slabší estrón, a teda k prostrediu s nedostatkom estrogénov.[xi] V štúdii, ktorú vykonali Smith-McCune a kol. (2020), používateľky LNG-IUD mali v sliznici maternice v porovnaní s fyziologickou sliznicou maternice odlišne exprimovaných až 2 509 génov regulujúcich predovšetkým imunitné a zápalové dráhy.[xii] Li a kol. (2019) zistili, že levonorgestrel znižuje frekvenciu ciliárneho rytmu vo vajcovodoch prostredníctvom zníženej regulácie expresie „Transient Receptor Potential Vanilloid (TRPV) 4” kanálov, čo vedie k zadržaniu embryí vo vajcovodoch a následnému mimomaternicovému tehotenstvu.[xiii] Všetky vyššie uvedené zmeny na sliznici maternice vo veľkej miere zabraňujú uhniezdeniu embrya a spôsobujú jeho odumretie. Ženy, ktoré zvažujú používanie LNG-IUD by mali byť informované o tomto mechanizme účinku, ktorý môže spôsobiť odumretie embrya.
Odborné pramene
[i] Agulles Simó P. Efecto Abortivo de los Anticonceptivos Hormonales: Una Revisión [Abortifacient effect of hormonal contraceptives: a review]. Cuadernos de Bioética : Revista Oficial de la Asociación Española de Bioética y Ética Médica. 2015 Jan-Apr;26(86):69-109.
[ii] Dinehart E, Lathi RB, Aghajanova L. Levonorgestrel IUD: is there a long-lasting effect on return to fertility?. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2020;37(1):45-52.
[iii] Costescu DJ. Levonorgestrel-releasing intrauterine systems for long-acting contraception: current perspectives, safety, and patient counseling. International Journal of Women’s Health.2016;8:589-598.
[iv] Xiao B, Zeng T, Wu S, et al. Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine device on hormonal profile and menstrual pattern after long-term use. Contraception. 1995 Jun;51(6):359-65.
[v] Apter D, Gemzell-Danielsson K, Hauck B, et al. Pharmacokinetics of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: pooled analyses of phase II and III studies. Fertility and Sterility. 2014. Jun;101(6):1656-62.e1-4.
[vi] Barbosa I, Olsson SE, Odlind V, et al. Ovarian function after seven years’ use of a levonorgestrel IUD. Advances in contraception : the official journal of the Society for the Advancement of Contraception. 1995 Jun;11(2):85-95.
[vii] Stanford JB, Mikolajczyk RT. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and estimation of postfertilization effects. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002 Dec;187(6):1699-708.
[viii] Attia AM, Ibrahim MM, Abou-Setta AM. Role of the levonorgestrel intrauterine system in effective contraception. Patient Preference and Adherence. 2013 Aug 9;7:777-85.
[ix] Xiao B, Zeng T, Wu S, Sun H, Xiao N. Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine device on hormonal profile and menstrual pattern after long-term use. Contraception. 1995 Jun;51(6):359-65.
[x] Tochigi H, Kajihara T, Mizuno Y, et al. Loss of miR-542-3p enhances IGFBP-1 expression in decidualizing human endometrial stromal cells. Scientific Reports. 2017;7:40001.
[xi] Guttinger A, Critchley HO. Endometrial effects of intrauterine levonorgestrel. Contraception. 2007 Jun;75(6 Suppl):S93-8.
[xii] Smith-McCune K, Thomas R, Averbach S, et al. Differential Effects of the Hormonal and Copper Intrauterine Device on the Endometrial Transcriptome. Scientific Reports. 2020;10(1):6888.
[xiii] Li C, Wu YT, Zhu Q, et al. TRPV4 is involved in levonorgestrel-induced reduction in oviduct ciliary beating. The Journal of Pathology. 2019;248(1):77–87.
[i] Nelson AL, Massoudi N. New developments in intrauterine device use: focus on the US. Open Access Journal of Contraception. 2016;7:127-141.
[ii] Menon S. Long-Acting Reversible Contraception: Specific Issues for Adolescents. Pediatrics. 2020 August. 146 (2) e2020007252.
[iii] Committee on Practice Bulletins-Gynecology, Long-Acting Reversible Contraception Work Group. Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstetrics & Gynecology. 2017 Nov;130(5):e251-e269.
(zdroj obrázka: commons.wikimedia.org)
